Переливать при гемоглобине ниже 9, а не ниже 7: у пациентов с черепно-мозговой травмой либеральный порог дал на 9 % меньше плохих неврологических исходов

В реанимации общего профиля давно принято переливать эритроциты экономно: порог 7 г/дл не хуже порога 9 или 10, а крови нужно меньше. Но повреждённый мозг живёт по своим правилам. Ишемия после травмы усугубляется анемией, а переливание может и помочь доставке кислорода, и навредить вязкостью и воспалением. Исследование TRAIN проверяло два порога у пациентов с острым повреждением мозга разной природы; этот анализ выделяет тех, у кого причиной была травма.

Дизайн

• Многоцентровое открытое рандомизированное исследование с ослеплённой оценкой исхода. В подгруппу вошли 486 пациентов с черепно-мозговой травмой и гемоглобином ниже 9 г/дл, средний возраст 46,8 года, 71 % мужчин; главный исход известен у 475 из них.
• Либеральная стратегия: трансфузия при гемоглобине ниже 9 г/дл. Ограничительная: ниже 7 г/дл. За время исследования перелито 534 дозы эритроцитов в либеральной группе и 246 в ограничительной.
• Главный исход: неблагоприятный неврологический исход через 180 дней, балл 1–5 по расширенной шкале исходов Глазго (GOS-E), где 1 означает смерть, а 8 — полное восстановление.

Результаты

• Неблагоприятный исход: 138 из 236 (58,5 %) в либеральной группе против 161 из 239 (67,4 %) в ограничительной. Относительный риск 0,86 (95 % ДИ 0,75–1,00), p = 0,047; абсолютная разница −8,8 процентного пункта. Индекс хрупкости 1: один пациент с другим исходом сделал бы результат незначимым.
• Распределение баллов GOS-E целиком сдвинуто в сторону лучших исходов при либеральной стратегии: отношение шансов 1,38 (1,01–1,90). Медиана 3 против 4, где меньше — хуже.
• После поправки на возраст, моторный балл по шкале Глазго и другие предикторы: отношение шансов неблагоприятного исхода 0,60 (0,38–0,94).
• Смертность на 28-й день: 17,5 % против 20,9 %, незначимо. Пребывание в стационаре короче при либеральной стратегии: 39 против 46 дней.
• Серьёзные нежелательные явления одинаковы: 46,3 и 45,5 %. Инфекции 37,5 против 33,3 %, ишемия мозга 4,6 против 5,3 %, венозные тромбоэмболии 5,4 против 2,8 %, ни одно различие не значимо.

Как это сочетается с другими данными

Исследование HEMOTION, посвящённое только ЧМТ, показало разницу в ту же сторону, 5,4 процентного пункта, но не значимую. Авторы TRAIN предлагают читать оба исследования как взаимодополняющие: сигнал пользы либерального порога или вреда ограничительного есть в обоих, а объединённый анализ индивидуальных данных уже идёт. Они же напоминают, что открытый дизайн при ЧМТ особенно уязвим: решения о прекращении поддерживающей терапии сильно влияют на смертность.

Что важно для студента

1. Патофизиология: вторичное повреждение мозга после травмы и роль доставки кислорода. Анемия здесь не безобидна, в отличие от многих других реанимационных ситуаций.
2. Трансфузиология: ограничительная стратегия остаётся стандартом для большинства пациентов ОРИТ; нейрореанимация может оказаться исключением, и это пример того, как общие правила уточняются для отдельных популяций.
3. Методология: индекс хрупкости и p = 0,047 рядом с относительным риском, доверительный интервал которого касается единицы. Это тот случай, когда вывод формулируют словами «может быть», и авторы так и делают.