Акорамидис при транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии: через 30 месяцев «жив и не хуже» у 47 % против 30 % на плацебо

Транстиретиновый амилоидоз сердца долго считался редкой болезнью, потому что его редко искали. С появлением сцинтиграфии с пирофосфатом оказалось, что у пожилых мужчин с «необъяснимой» сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса он встречается регулярно. Акорамидис, стабилизатор молекулы транстиретина, уже показал снижение смертности и госпитализаций в ATTRibute-CM. Новый анализ отвечает на вопрос, который пациенты задают первым: «Как я буду себя чувствовать?»

Дизайн

• ATTRibute-CM: рандомизированное двойное слепое исследование, акорамидис против плацебо 2:1 в течение 30 месяцев. В анализ вошли 611 пациентов, 409 и 202 соответственно. Средний возраст 77,2 года, женщин всего 9,2 %.
• Инструмент: Канзасский опросник кардиомиопатии, суммарный балл KCCQ-OS от 0 до 100, где выше — лучше. Исходно 71,7 и 70,5 балла.
• Заранее запланированный исход: разница средних KCCQ-OS за 30 месяцев. Апостериорно добавили три составных исхода, объединяющих выживание и самочувствие: «жив и не хуже» (снижение меньше 5 баллов), «жив и благополучен» (балл выше 60 и снижение меньше 10), «жив и лучше» (прирост больше 5).

Результаты

• К 30-му месяцу разница в пользу акорамидиса 9,9 балла (95 % ДИ 6,0–13,9). Расхождение появилось в первые три месяца и стало значимым к девятому. Качество жизни снижалось в обеих группах, болезнь прогрессирует, но на препарате медленнее.
• «Жив и не хуже»: 47 % против 30 %, отношение шансов 2,1, число больных, которых нужно лечить, — 6.
• «Жив и благополучен»: 46 % против 31 %, NNT 7.
• «Жив и лучше»: 25 % против 14 %, NNT 9.
• Эффект одинаков в подгруппах по генотипу (дикий тип и наследственная форма), возрасту, полу и функциональному классу NYHA. Исключение пациентов, параллельно получавших тафамидис, картину не изменило.

Контекст

Для сравнения авторы приводят разницу с плацебо по тому же опроснику в других исследованиях: 13,4 балла у тафамидиса и 8,7 у вутрисирана, но честно предупреждают, что сравнивать между исследованиями нельзя из-за разных стадий болезни и разной доступности лечения. Ограничения: опросник добавили в протокол поправкой, поэтому не у всех есть точка на третьем месяце; женщины и пациенты с наследственной формой представлены мало.

Что важно для студента

1. Кардиология: амилоидоз сердца как причина СНсФВ у пожилых; красные флаги: низкий вольтаж на ЭКГ при толстых стенках на эхо, двусторонний карпальный туннель в анамнезе, непереносимость бета-блокаторов.
2. Фармакология: три стратегии воздействия на транстиретин: стабилизация тетрамера (тафамидис, акорамидис), «выключение» синтеза в печени малыми интерферирующими РНК (вутрисиран) и в перспективе — удаление отложений антителами.
3. Методология: составные исходы «жив и не хуже» решают известную проблему опросников, когда самые тяжёлые пациенты умирают и перестают заполнять анкеты, отчего средний балл выживших выглядит лучше, чем есть.